Зразок заяви про видачу дубліката виконавчого листа

До ________________________________
(найменування суду)
___________________________________
(П. І. Б. або найменування, місце проживання або
місцезнаходження заявника, номер засобів зв'язку)

ЗАЯВА
ПРО ВИДАЧУ ДУБЛІКАТА ВИКОНАВЧОГО ЛИСТА

За рішенням _____________________________________________ районного (міського) суду ____________________________________________ від"___"_______________ 200_ р. за позовом ___________________________________(вказати П. І. Б. позивача,
до ___________________________________________________________________П. І. Б. відповідача, про  ___________________________________________________________________предмет позову)
мені видано виконавчий лист на стягнення _____________________________ (надалі іменується "виконавчий лист"), який був пред'явлений до виконання (не був пред'явлений до виконання)
_______________________________________________________________________(якщо пред'являвся, вказати, в який орган та дату)
Оригінал виконавчого листа втрачено ___________________________(вказати обставини, за яких втрачено виконавчий лист,___________________________________________а також, в якій частині рішення суду до втрати виконавчого листа було виконано)

Згідно зі ст. 370 Цивільного процесуального кодексу України

ПРОШУ:

Видати мені дублікат виконавчого листа.

Додатки:
1. Документи, що підтверджують втрату виконавчого листа.
2. Документи, що підтверджують сплату держмита

"___" ____________ 201__ року ______________________ _______________________________
  (підпис) (П. І. Б.)